Die Krankenversicherungspläne waren gezwungen, Maßnahmen zu ergreifen, um die Kosten für eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung einzudämmen, da die Kosten für die Gesundheitsversorgung in die Höhe geschossen sind. Die Krankenkassenprämien, Selbstbehalte und Zuzahlungen sind stetig gestiegen, und die Krankenkassen haben bestimmte Strategien zur Senkung der Gesundheitskosten umgesetzt. „Managed Care“ beschreibt eine Gruppe von Strategien, mit denen die Kosten für die Gesundheitsversorgung von Krankenkassen gesenkt werden sollen.
Es gibt zwei grundlegende Arten von Managed-Care-Plänen. Health Maintenance-Organisationen oder HMOs und bevorzugte Anbieterorganisationen oder PPOs. Welcher Gesundheitsplan ist also der beste? Wie wählen Sie die Art der Krankenversicherung aus, die den Gesundheitsbedürfnissen von Ihnen und Ihrer Familie am besten entspricht?
Sowohl HMOs als auch PPOs enthalten Kosten, indem sie mit Gesundheitsdienstleistern einen Vertrag über einen ermäßigten Satz für Gesundheitsdienstleistungen für ihre Mitglieder abschließen, der häufig bis zu 60% beträgt. Ein wichtiger Unterschied zwischen HMOs und PPOs besteht darin, dass PPOs häufig die Kosten für die Pflege übernehmen, wenn der Anbieter nicht in seinem Netzwerk ist, jedoch in der Regel zu einem reduzierten Preis. Auf der anderen Seite bieten die meisten HMOs keine Abdeckung für Gesundheitsdienste für Anbieter außerhalb des Netzwerks.
Sowohl HMO als auch PPO kontrollieren die Kosten für die Gesundheitsversorgung mithilfe eines Gateways oder eines Primary Care Providers (PCP). Den Mitgliedern der Krankenversicherung wird ein Hausarzt (Arzt, Arzthelfer oder Krankenpfleger) zugewiesen (oder ausgewählt). in der Regel ein Hausarzt oder Internist für erwachsene Mitglieder oder ein Kinderarzt oder Hausarzt für Kinder. Der Erstversorger ist für die Koordination der Gesundheitsversorgung der Planmitglieder verantwortlich. Die Versorgung durch Fachärzte erfordert eine Überweisung durch den Grundversorger. Diese Strategie zur Kostensenkung soll Doppelarbeit vermeiden (z. B. die Bestellung von Tests durch den Kardiologen, die bereits von der PCP durchgeführt wurden, oder die Verstauchung eines verstauchten Knöchels an einen Orthopäden) und unnötige Überweisungen, Tests und / oder Verfahren durch Fachkräfte vermeiden.
HMO- und PPO-Pläne enthalten auch Kosten, da für viele elektive Krankenhauseinweisungen, Operationen, kostspielige Tests und bildgebende Verfahren, langlebige medizinische Geräte und verschreibungspflichtige Medikamente eine vorherige Genehmigung, vorherige Genehmigung oder Vorzertifizierung erforderlich ist. Wenn solche Dienstleistungen erforderlich sind, muss der Anbieter eine Anfrage an die Überprüfungsabteilung des Krankenversicherungsplans senden, zusammen mit medizinischen Unterlagen, die die Dienstleistung rechtfertigen. Der Antrag wird von der Krankenkasse geprüft, um festzustellen, ob die Leistungen gemäß den Richtlinien und Richtlinien des Krankenversicherungsplans als „medizinisch notwendig“ gerechtfertigt sind. Die Überprüfung wird in der Regel von zugelassenen Krankenschwestern durchgeführt. Wenn der Prüfer zustimmt, dass die Dienstleistung erforderlich ist, wird die Genehmigung erteilt und die Dienstleistung wird von der Krankenversicherung abgedeckt.
Da die Kosten für die Gesundheitsversorgung weiter steigen, müssen viele Krankenversicherungspläne oder Dienstleistungspläne gezwungen sein, einige Managed-Care-Strategien anzuwenden, um eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung zu gewährleisten und die Krankenkassenprämien erschwinglich zu halten. Und solange die Kosten für die Gesundheitsversorgung weiter steigen, verschwimmen die Unterschiede zwischen PPO, HMO, FFS und anderen Krankenversicherungsplänen. Seien Sie jedoch versichert, dass die verwaltete Gesundheitsversorgung hier bleiben wird.
